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    广安市医保局“四化”管好协议医疗机构

    来源:       责任编辑: 伍敏       日期: 2017-07-10

      为促进全市协议医疗机构医保工作的规范化,管好用好医保基金,该局采取“四化”措施,收到较好成效。

      一是服务协议精细化。在签订服务协议之前,组织各区市县医保经办机构召开研讨会,对服务协议进行全面修订,确保协议版本全市一致性。同时,引入谈判机制,多方征求意见,召开部分协议医药机构座谈会,积极采纳意见,力争精细化,突出可操作性。

      二是总额控制制度化。按照“以收定支、收支平衡、略有节余”的原则,年初对每家医疗机构住院费用总额支付指标进行测算,合理确定指导数,与医疗机构进行谈判,并将其写入与医疗机构的附加协议中,年终对超支的额度进行扣减。2016年,市本级对医疗机构2015年度超总额控制金额扣费11.58万元,区市县对医疗机构2015年度超总额控制金额扣费594万元。2017年,市本级对医疗机构2016年度超总额控制金额扣费达56.54万元。通过近年来的不断优化总控指标,有效遏制了医疗费用不合理增长,维护了医保基金安全。

      三是费用管控智能化。经过多方比选,确定引入成都华数康公司提供的医保智能审核监控系统用于医保费用审核与监控;多次组织医保经办、协议医疗机构人员进行系统运用培训,力求用好用活系统。截至目前,通过该系统审核费用明细1667.24万笔,审核费用3.49亿元,发现疑似违规明细11.54万笔,涉及费用589.35万元;对所有疑似违规费用均进行了逐一核实,确认违规行为的,均按相关规定给予扣款处理。

      四是违约处理严厉化。该局通过拉网式排查、交叉督导检查、日常巡查“三位一体”的监管方式,全面加大检查力度,对发现的问题给予了及时处理。2016年,全市查处违约协议医疗机构12家,扣除违约金(质保金)27.65万元,暂停了3名医师医保服务资格。2017年以来,全市查处违约协议医疗机构5家,扣除违约金(质保金)24.7万元,暂停6名医师医保服务资格。(供稿:何丹 唐振兴 审核:付萍)

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